담도암 항암 1차·2차 — 더발루맙, 펨브롤리주맙, 유전자 맞춤 치료

보조 항암과 완화 항암

담도암 항암은 목적에 따라 두 가지로 나뉩니다. 수술 뒤 근치를 노리는 보조 항암화학요법과, 수술이 불가능한 국소 진행성·전이성·재발성 담도암에서 생존 기간을 늘리고 증상을 줄이는 완화(고식적) 항암화학요법입니다. 보조 항암은 6개월 정도로 기간을 정하고, 완화 항암은 기간을 정하지 않고 이어갑니다.

수술 뒤 보조 항암은 먹는 약 카페시타빈 6개월 치료입니다. 하루 2회 2주 먹고 1주 쉬는 3주 주기를 8주기 이어갑니다. 카페시타빈은 연구의 1차 평가지표는 만족하지 못했지만, 미리 계획된 민감도 분석에서 임상적 유효성을 인정받아 건강보험 급여로 처방할 수 있습니다.

진행성 담도암의 1차 치료

젬시타빈과 시스플라틴은 3상 임상시험에서 젬시타빈 단독보다 나은 효과를 보여 2010년 이후 쓰이는 표준 항암입니다. 여기에 면역관문억제제 더발루맙을 더한 치료가 2022년 TOPAZ-1 연구에서 기존 표준보다 나은 성적을 보였고, 건강보험 급여로 처방할 수 있어 진행성 담도암 치료의 표준으로 자리 잡았습니다.

펨브롤리주맙을 더한 치료도 KEYNOTE-966 연구에서 나은 성적을 보였는데, 펨브롤리주맙은 비급여이고 나머지 두 약은 급여입니다. 고령이거나 전신 상태가 좋지 않으면 시스플라틴을 빼고 젬시타빈만 쓰는 것을 고려할 수 있지만 이 경우 비급여입니다.

2차 치료와 그 다음

1차 항암에 내성이 생겨 진행하면 2차 치료로 넘어갑니다. 폴폭스요법이 대표적인 2차 표준치료이고, 5-FU·류코보린에 리포좀 이리노테칸을 더한 병합요법도 중앙 무진행 생존기간을 늘린 효과를 인정받아 사전신청요법으로 비급여 투여할 수 있습니다.

1차에서 면역항암제를 쓰지 않았다면 2차로 니볼루맙이나 펨브롤리주맙을 고려할 수 있고, 펨브롤리주맙과 렌바티닙, 니볼루맙과 이필리무맙 같은 조합도 사전신청요법으로 쓸 수 있으며 펨브롤리주맙과 렌바티닙은 3차 이상에서도 씁니다.

유전자 검사로 열리는 길

차세대 염기분석(NGS) 검사가 들어오면서 담도암에서도 새 유전자 변이가 발견되고 그에 맞춘 표적치료가 소개되고 있습니다. HER2 양성 담도암에서는 2차 이상에 트라스트주맙과 폴폭스 병합 또는 트라스트주맙 데룩스테칸을 고려할 수 있습니다.

IDH1 돌연변이가 있으면 이보시데닙을 비급여로, FGFR2 융합 변이가 있으면 페미가티닙을 건강보험 급여로 처방할 수 있습니다. 1차 치료를 시작할 때 유전자 검사를 했는지, 결과가 나왔는지를 주치의에게 확인해 두면 다음 치료를 정할 때 도움이 됩니다.

이럴 때는 미루지 말고 알립니다

젬시타빈과 시스플라틴 표준요법에서는 빈혈, 약간의 탈모, 장기간 투여 시 시스플라틴에 의한 신독성과 신경독성이 있을 수 있습니다. 항암이 골수를 억제하므로 가벼운 출혈, 쉽게 드는 멍, 피로가 생기고, 면역력이 떨어지면 세균 감염 증상이 나타날 수 있습니다.

면역관문억제제를 더하면 세포독성 약과 면역관문억제제 양쪽의 부작용이 생길 수 있습니다. 부작용이 생기면 용량을 줄이거나 일부 약을 멈추고, 심하면 항암을 중단했다가 회복되면 다시 쓰는 것을 임상의가 판단합니다. 그러니 열이나 출혈, 처음 보는 증상은 참지 말고 다음 주기 전에 알립니다.

약 조합이 사람마다 다른 이유

아브락산을 더한 3제요법은 혈액학적 부작용을 늘려 나이와 전신 상태를 보고 투여를 정하며, 3상 SWOG1815 연구에서는 전체 생존율 목표에 이르지 못했습니다. 폴피리녹스도 세 약을 함께 써서 부작용이 늘므로 상태를 보고 결정합니다.

급여 여부도 선택을 가릅니다. 같은 1차 치료라도 더발루맙은 급여, 펨브롤리주맙은 비급여이고, 2차의 여러 조합은 사전신청요법으로 비급여 투여합니다. 방사선은 완전 절제가 어려웠거나 국소적으로 진행했지만 전이가 없을 때, 또는 황달·통증·가려움으로 고통받을 때 증상 완화에 도움이 될 수 있습니다.